Downloads & formulieren

Folders/brochures ter informatie

Formulieren

Onderstaande formulieren kunnen uitgeprint en afgeleverd bij de praktijk of beveiligd digitaal verzonden worden.

  • Inschrijfformulier nieuwe patiënten
  • Onze praktijk heeft regelmatig een patiëntenstop. Als u te horen heeft gekregen dat u patiënt bij ons kunt worden dan kunt u via de assistente een inschrijfformulier ophalen. U dient dan per in te schrijven patiënt een inschrijfformulier in te vullen. Voor het kennismakingsgesprek graag uw inschrijfformulier + een kopie van uw ID + een kopie van uw zorgpas afgeven bij de assistente. Dit i.v.m. de Privacywet mei 2018.
  • Wijzigingsformulier (onder constructie)
    Zijn er wijzigingen in uw persoonlijke gegevens dan is het van groot belang dat u duidelijk aangeeft voor welk gezinslid de wijziging geldt (en voor wie niet) bijvoorbeeld bij een kind dat uit huis gaat). Om persoonsverwisselingen uit te sluiten graag naast de roepnaam ook officiële namen en geboortedatum vermelden! Het wijzigingsformulier is uitsluitend bedoeld bijvoorbeeld voor zaken als een veranderde gezinssamenstelling, samenwonen, verhuizing, wijziging telefoonnummer etc. U kunt dit wijzigingsformulier digitaal beveiligd versturen of afgeven aan de balie.
  • LSP-formulier (Landelijk Schakel Punt)
    Met dit formulier geeft u toestemming aan andere medische partijen om inzage te verkrijgen in EPD dat is een Medische gegevens in het Electronisch Patiënten Dossier. U dient dit formulier ingeleverd en ondertekend in te leveren bij de praktijk.
  • Reizigersvaccinatie
    6 weken voor aanvang van uw reis kunt u het bovenstaande intakeformulier reizigersadvisering uitprinten en ingevuld meenemen naar de afspraak met assistente Marion von Heijden. Zij zoekt uit welke vaccinatie/medicatie voor uw reis nodig is en neemt contact met u op.

 

Voor digitale communicatie met u is het belangrijk dat wij over de juiste emailadres(sen) beschikken om u snel en makkelijk te bereiken. Wij hebben voor administratieve zaken vanaf 21 december 2018 een apart e-mailadres: [email protected].
In mails/formulieren verstuurd via [email protected] mogen nooit medische vragen gesteld worden!